酒井医院

氏名/Name
フリガナ
生年月日/Date of Birth
年齢/Age
性別/Sex
郵便番号/Postal code
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住所/Adress
携帯電話番号/Cell Phone Number

※PCR検査を行った場合、結果をご連絡する際に使用します。必ずつながりやすい番号を記載してください。/Please fill in the phone number so we can reach you during the day.

メールアドレス/E-mail

Yahooメールの送信において一部不具合が生じております。そのためYahooメール以外でのご利用をお願いいたします。

診察券番号/Patient I.D. Card
（当院の診察券をお持ちのみ）
当てはまる症状にチェックしてください/Please check all your symptoms.

発熱をチェックされた方

発熱した日時/Date of onset of fever
その時の体温/Body temperature of fever onset
現在の体温/Current body temperature
最近、新型コロナウイルス感染と診断された方または疑いのある方との接触はありましたか。/Have you ever had close contact with a COVID-19 patient recently?
現在、治療中の病気はありますか？/Are you currently receiving any treatment or medication?
妊娠していますか、またその可能性はありますか/Are you pregnant or is there a possibility of pregnancy?

患者様が未成年の場合、保護者の方の氏名・連絡先を記入してください。/If you are under 18 years of age, please write information about your parent or guardian.

保護者氏名/The name of the parent or guardian
保護者住所/The address of the parent or guardian
保護者携帯電話番号/The cell phone number of the parent or guardian

同意していただく必要があります。