酒井医院

氏名/Name

※外国籍の方は保険証に記載されているお名前をご記入ください
For foreign nationals, please fill in your name as it appears on your health insurance card.

フリガナ

※読み間違いを防ぐため、可能な限りご記入お願いします

生年月日/Date of Birth
年齢/Age
性別/Sex
郵便番号/Postal code
　郵便番号検索
住所/Adress
携帯電話番号/Cell Phone Number

※すぐに電話に出れる状態でお待ちください。必ずつながりやすい番号を記載してください。/Please stay available to answer the phone.

メールアドレス/E-mail

診察券番号/Patient I.D. Card
（当院の診察券をお持ちのみ）

※院に初めて受診される方、もしくは診察券番号が不明な方は”0”と入力してください。
Those who are visiting our clinic for the first time or do not know their patient ID number, please enter 0.
当てはまる症状にチェックしてください/Please check all your symptoms.

発熱をチェックされた方

発熱した日時/Date of onset of fever
その時の体温/Body temperature of fever onset
現在の体温/Current body temperature
最近、新型コロナウイルスやインフルエンザなどの感染症と診断された方との接触はありましたか？/Have you ever had close contact with anyone diagnosed with COVID-19, influenza, or any other infectious disease recently?
妊娠していますか、またその可能性はありますか/Are you pregnant or is there a possibility of pregnancy?
自由記入欄/Free entry field

同意していただく必要があります。